Görsel

İLAÇ YAN ETKİSİ BİLDİRİM FORMU

Lütfen * işaretli tüm bölümleri doldurun ve mümkün olduğunca fazla bilgi vermeye çalışın!

DKT INTERNATIONAL ürünleri ile ilgili yan etki / advers reaksiyon bildiriminiz için TÜFAM bildirim formunu doldurup “dktinternational.pv@pleksus.com.tr” adresine gönderebilir veya 0531 433 67 39 no’lu telefon numarasını arayabilirsiniz.

ya da

Bu formu bitirebilmek için tarayıcınızda JavaScript'i etkinleştirin.

1 Yan etkiyi yaşayan kişiye ait bilgiler:

Cinsiyet

2 Yan etki hakkındaki bilgiler:

Yan etki hastanın yaşamını nasıl etkiledi? (Lütfen uygun olan seçeneğin kutucuğunu işaretleyin)
Yan etkiyi yaşayan kişinin şimdiki durumu nasıl?

3 Yan etkiye yol açtığından şüphe edilen ilaç hakkındaki bilgiler:

Yan etkiye sebep olduğundan şüphe ettiğiniz ilaç hakkında bilgi veriniz.
Yan etki nedeniyle ilaç kullanımı kesildi mi?
Varsa lütfen bu ilaçlar hakkında da bilgi veriniz. Birden çok ilaç için bilgi vermek isterseniz sayfa ilave edebilirsiniz. Kullanılan bitkisel ürün ya da alternatif tedaviler varsa bunlarla ilgili detayları da lütfen belirtiniz.
Bu ilacın da raporladığınız yan etkiye sebep olabileceğini düşünüyormusunuz (lütfen uygun kutucuğu işaretleyin)
Yan etki nedeniyle ilaç kullanımı kesildi mi?

4 Yan etkiyi raporlayan kişi hakkındaki bilgiler:

Gerektiğinde ilave bilgi sağlamak için iletişim bilgilerinizi vermeniz bizim için önemlidir!
Daha detaylı tıbbi bilgiye ihtiyaç duymamız halinde doktorunuzla iletişime geçmemizi onaylıyor musunuz?
Menü